PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS FECALES. CARACTERÍSTICAS DE LAS HECES. TÉCNICAS DE OBTENCIÓN Y RECOGIDA. REACTIVOS Y MUESTRAS. PROCESO DE CONSERVACIÓN Y ELIMINACIÓN DE MUESTRAS.

El examen de heces tiene su máxima indicación clínica en las diarreas crónicas, y en general en aquellos procesos que cursan con insuficiencia digestiva o en los que se busca el germen o parásito de la enfermedad.
Comprende la observación directa, macroscópica, y el análisis químico, bacteriológico y parasitológico de la deposición, ya sea espontánea, o tras una comida de prueba. (Jiménez Díaz: el análisis puede no decidir nada, en cambio, la inspección consciente tiene un valor definitivo y con frecuencia nos permite sentar definitivamente los diagnósticos). El análisis debe ser realizado por personal experimentado:

RECOGIDA DE LAS HECES:
Los pacientes que no han sido instruidos previamente, en ocasiones muestran un desconocimiento considerable en la recogida de muestras de heces, pero unas simples indicaciones bastan para que las muestras recogidas sean satisfactorias.
Un orinal bien limpio es un recipiente adecuado para recoger la muestra. En caso de no disponer de él, puede servir un tarro de vidrio de tamaño adecuado y cuidadosamente limpio.
Ha de advertirse a los pacientes que no deben orinar en el mismo recipiente porque, entre otras cosas, tiene un efecto nocivo sobre los protozoos. (No se admitirán las muestras con orina).
Debe recomendarse a los pacientes que no contaminen la parte exterior del recipiente ni lo llenen demasiado.
El gas, que con frecuencia se acumula, debe liberarse gradualmente aflojando con cuidado la tapa, pues si no se hace esto, sobre todo en el caso de que el recipiente esté excesivamente lleno, puede dar lugar a una liberación explosiva de su contenido.
Para trasladar las muestras desde el recipiente de recogida al recipiente de transporte, que puede ser de plástico, cartón o vidrio, se puede utilizar un depresor de lengua o unas tiras de cartón. Se suelen utilizar botes de plástico con tapón de rosca, que evitan el olor, están a prueba de cualquier escape y se pueden transportar con facilidad.
Los restos fecales que quedan sobre el dedo enguantado del médico durante el examen rectal pueden transferirse a un trozo de papel de filtro para inspección y prueba de sangre oculta.
Con el fin de determinar la excreción fecal de una sustancia cualquiera en 24 horas, se deben recoger las heces durante un período de tiempo de al menos tres días y los cálculos deben basarse en la muestra completa. Se calcula la producción de 24 horas dividiendo la cantidad total por el número de días de recogida.
Hay un método de recogida de muestras que tiene las ventajas de facilidad de transporte y almacenamiento, de no requerir equipamiento especial y de ser aceptable para los pacientes y personal de laboratorio. Este método consiste en usar una bolsa de plástico con una doble cinta adhesiva a ambos lados del margen superior externo. Se abre la bolsa y se coloca en la taza del inodoro, con sus lados superiores fijados por la cinta adhesiva a la taza. Después de la recogida se puede cerrar con una cinta anudada y ponerse en una bolsa de cierre hermético.
El tamaño de la muestra aconsejable es de unos dos gramos (aprox. el tamaño de una avellana) si la muestra es sólida y de unos 10 ml si es líquida.
CONSERVACIÓN:
Una vez recogida la muestra, debe enviarse al laboratorio antes de una hora, si no es posible pueden emplearse medios conservadores como tampón fosfato con glicerina y mantener en nevera.
Si se va a realizar un análisis parasitológico de protozoos y hay demora en el envío, la muestra no se debe refrigerar
Si se va a realizar un coprocultivo y hay demora en el envío al laboratorio, sí se puede guardar refrigerada en la nevera.
1.- EXAMEN MACROSCÓPICO DE LAS HECES

Comprende el estudio de sus características organolépticas, tales como consistencia, color, olor, presencia de moco, pus, sangre visible

Consistencia
Blanda, sólida y formada............................................ Normal
Duras y pequeñas....................................................... Estreñimiento
Fluidas, pastosas o líquidas....................................... Diarrea
"Sopa de arroz"...........................................................Cólera
"Puré de guisantes"......................................................Fiebre tifoidea
Cremosa y pegajosa("mantequilla")........................... Esteatorrea (gran cant de grasa)
Pegajosa y oscura....................................................... Melenas (expuls sangre alterada x ano)
Restos de alimentos................................................... Tránsito rápido
Deposiciones estrechas o acintadas...................... Estenosis colon distal o recto
Pastosas y esponjadas.................................................dispepsia (digestión difícil y laboriosa de carácter crónico) de fermentación
Apreciables restos toscos de alimentos.......................Lientería (diarrea con alimentos sin digerir) por tránsito rápido (por insuficiencia gástrica)
Color (influenciado por la dieta, fármacos, aditivos alimentarios.)

Pardo oscuro............................................................... Normal
Amarillo........................................................................Dieta láctea
Castaño oscuro.......................................................... Dieta cárnica
Verdoso........................................................................Dieta vegetariana
Blanco-grisáceo.......................................................... Acolia (disminución o anulación secrec biliar)
Amarillento................................................................... Lactantes o Esteatorrea
Rojizo.................................................................Hemorragias de origen bajo (hemorroides, tumor colon distal
Negruzco.y.pastosas.........................................Hemorragias.digestivas altas
Negras........................................................................... Preparados de hierro
Olor
Fecal , característico................................................. Normal
Rancio, agrio............................................................ Diarrea de fermentación
Inodoras........................................................................Diarrea aguda, Antibióticos
Amoniacal.....................................................................Fístula recto-vesical (comunicación anormal del recto con vejiga)
Fétido............................................................................Carcinoma rectal, Procesos con putrefacción de proteínas ingeridas o endógenas
Cantidad (varía con la dieta)
Normal................................................................150-250 gr/día
Disminución...............ocasional.................... comidas astringentes
patológica............. tumores del intestino grueso y del recto con estrechamiento de la luz intestinal
Aumento.......................................... megacolon congénito (niños, 300 g)
Esteatorrea de cualquier origen
Aceleración del tránsito intestinal por fístulas gastrocólicas hiperquinesia (actividad muscular exagerada),...
(Caracteres organolépticos macroscópicos patológicos)

Moco
Es patológico excepto en niños recién nacidos. Se aprecia como una masa gelatinosa formando grumos de forma irregularque tiene consistencia viscosa, aunque también puede tener aspecto filamentoso. Es blanquecino, más o menos transparente según la cantidad de elementos celulares que contenga.
Indica inflamación o irritación de la mucosa intestinal, especialmente del colon, y aparece en procesos graves como las neoplasias, colitis (inflamación colon y por extensión de todo el i grueso) ulcerosa (enf crónica c ulceración del colon y recto, q se manifiesta por cólico abdominal y presencia de sangre, pus y mucosidades en materia fecal. Complicaciones: absceso, fístula, perforación o carcinoma), disentería bacilar (Shigella dysenteriae: enf aguda, epidémica, tropical, lesiones inflamatorias, ulcerosas y gangrenosas del i grueso y porción inferior del íleon con evacuaciones frecuentes de materias mucosas y sanguinolentas, dolores, tenesmo (deseo continuo, ineficaz y doloroso de orinar o defecar) y grave estado general)
Las partículas de moco de gran tamaño proceden de la porción inferior del intestino grueso, mientras que el moco finamente dividido y mezclado con las heces suele proceder de las porciones más altas.

Pus

Se aprecia macroscópicamente como una masa blanquecina normalmente asociada con sangre y/o restos de mucosa. Para observar los leucocitos microscópicamente es conveniente realizar una tinción con azul de metileno.
No se encuentra en heces normales. Es importante su determinación ya que aparece en la colitis ulcerosa, disentería bacilar y pacientes con abscesos o fístulas anales.
Sangre
No aparece en las heces normales. Es importante su determinación porque se encuentra en procesos graves como tumores, úlceras o colitis ulcerosa, aunque también en fístulas anales, hemorroides.....
Puede observarse macroscópicamente como heces rojas o como melenas (heces alquitranadas) o presentarse como "sangre oculta" cuando se encuentra en menor cantidad y está digerida.
2.- EXAMEN QUÍMICO DE LAS HECES:

Determinación del pH

El pH de las heces normales tiene un valor comprendido entre 6'8 y 7'2, aunque depende de la alimentación.
La determinación del pH es importante para completar el estudio de la digestión. Así:
- Reacción ácida: indica trastornos digestivos por exceso de fermentación o exceso de ácidos grasos
- Reacción alcalina: indica trastornos digestivos con aumento del amoníaco producido por la flora de putrefacción.
Técnica de determinación del pH
Se realiza la determinación con papel indicador. Se coloca una porción de heces en un tubo de ensayo, se agrega agua destilada y se agita con una varilla hasta formar una papilla uniforme en la cual se introduce una tira de papel indicador universal durante unos segundos. Limpia ésta y el color desarrollado se compara con la escala de colores del indicador.
Prueba de fermentación de Strasburger:,
Las heces normales no muestran desprendimiento gaseoso, es decir, la fermentación tanto precoz como tardía resultan negativas. El desprendimiento gaseoso precoz y marcado indica la presencia de hidratos de carbono solubles en las heces y demuestra su falta de aprovechamiento por el enfermo. La fermentación tardía, siempre escasa, traduce la existencia de procesos de putrefacción.
Albúmina disuelta:
Los restos albuminoideos pueden proceder de los alimentos o de exudados intestinales. La llamada “albúmina soluble o disuelta” precipitable en la emulsión de heces mediante el sublimado (el sobrenadante queda claro y transparente en la prueba de Schmidt-Triboulet), es siempre patológica y corresponde a proteinas de origen mural + o – profundas, por tanto: proceso inflamatorio o destructivo en la pared intestinal (enteritis, colitis, úlceras, neoplasias) y presencia de exudado, sangre o pus (signo de organicidad).
El resultado (-) no excluye patogenia inflamatoria.
Investigación de sangre oculta en heces
La hemorragia en el interior del tubo gastrointestinal puede ser aguda o crónica, masiva o ligera, evidente u oculta y proceder de cualquier parte, desde las encías o cavidad nasal hasta el recto.
( En un grupo de pacientes con un nivel significativo de hemorragia gastrointestinal se observó que el 18% tenían tumores malignos y el 30% úlcera péptica benigna. En algo más del 50%, la hemorragia se originaba en el esófago o duodeno; en el 45%, en el colon y recto. La hemorragia del yeyuno e íleon resultó muy rara.
Los medicamentos, particularmente salicilatos, esteroides, indometacina y fenilbutazona, provocan mayor pérdida de sangre gastrointestinal.)
La pérdida de más de 50 a 75 ml de sangre del tubo gastrointestinal superior generalmente produce un color entre rojo oscuro y negro y una consistencia alquitranada a las heces.
Las cantidades algo menores que penetran en el tubo gastrointestinal inferior pueden producir heces de aspecto similar o bien presentar un aspecto de sangre rojo brillante
Los pequeños incrementos del contenido de sangre pueden no alterar el aspecto de las heces; se afirma que tales heces contienen “sangre oculta”, cuya detección puede resultar muy útil cuando se sospecha la existencia de hemorragias digestivas subclínicas
Las mismas causas capaces de dar lugar a melena pueden irrigar hemorragias ocultas, pero en especial las siguientes:
Tumores del tubo digestivo, sobre todo de estómago y colon (el de recto suele dar hemorragias manifiestas), pero también la poliposis cólica. (Desarrollo de pólipos múltiples en la mucosa del estómago e intestino. Pólipo: tumor blando, generalmente pediculado que se desarrolla en una mucosa a expensas de alguno de los elementos de ésta).
Enteritis y colitis
Ciertas diátesis hemorrágicas (hemofilia, escorbuto,..)
Algunas parasitosis intestinales (anquilostoma, teniasis)
En ocasiones, las cirrosis hepáticas
Epixtasis posteriores (expectoración de sangre), hemorragias gingivales deglutidas.
Esto es especialmente importante, ya que la mitad de todos los cánceres (excluyendo los cutáneos) son los del tubo gastrointestinal, y por otra parte el diagnóstico y tratamiento precoz de los pacientes con cáncer de colon conllevan un pronóstico relativamente bueno de supervivencia.
Para practicar un examen de sangre oculta en heces es preciso tener al enfermo durante los 3 días anteriores a dieta libre de carne, morcilla u otros productos que puedan contener Hb o un exceso de clorofila (vegetales verdes), así como suprimir toda medicación férrica. Conviene repetirla en días distintos para cerciorarse de la negatividad y para comprobar, en su caso, su carácter crónico e iterativo (típico de la hemorragia frente al ulcus).
Existen diversas técnicas de determinación de sangre oculta en heces. Las más utilizadas se basan en la investigación de peroxidasas como indicadores de la presencia de hemoglobina en las heces. Para poner de manifiesto la presencia de peroxidasas se emplean como reactivos un compuesto cromógeno y peróxido de hidrógeno (sustancia cromógena + H2O2 peroxidasa (Hb) > sustancia cromógena oxidada)
Las pruebas normalmente utilizadas dependen de la determinación de la actividad peroxidásica de la hemoglobina para la cuantificación de la sangre en las heces. Los reactivos utilizados incluyen el guayaco (el + sensible y de menor % de falsos resultados), la bencidina, la ortotoluidina.
Las peroxidasas catalizan la oxidación de la sustancia con el peróxido de hidrógeno, lo cual provoca el desarrollo de diversos tonos e intensidades de azul, según el reactivo, la concentración de la hemoglobina u otras peroxidasas, la presencia de otro colorante y la presencia o ausencia de inhibidores.
Por su simplicidad y rapidez, el clínico o auxiliar sanitario las pueden practicar directamente; por ejemplo:
Prueba de la bencidina: sobre un papel de filtro manchado con heces se derraman unas gotas de solución de bencidina al 1 % (en acético diluido al 50%) y, enseguida se añaden unas gotas de agua oxigenada a 10 volúmenes. Si existe sangre oculta, se formará un halo verde azulado en el papel mojado en torno a la mancha de heces.
Prueba del piramidón: se procede de la misma manera, usando una disolución de piramidón al 5% y se añade el agua oxigenada. +: color azul violeta; si es escasa: rojizo
La prueba de la bencidina es mucho más sensible. Para tener idea de la magnitud de la hemorragia conviene realizar las dos: bencidina (+), pero piramidón (-), contienen muy poca sangre.
Su utilidad se ve limitada por la existencia de falsos positivos y la necesidad de seguir un régimen ovolacteofarináceo. Debido a estos inconvenientes, en la actualidad se están imponiendo las técnicas inmunológicas.
El test Hemdetect-immo es una prueba inmunocromática específica de detección de hemoglobina humana. Si la muestra contiene hemoglobina humana, ésta reacciona con un conjugado de anticuerpos monoclonales, dando lugar a una línea coloreada

Se han desarrollado métodos cuantitativos para el estudio de la hemorragia gastrointestinal que utilizan el cromo 51 radiactivo. Estos métodos tienen mayor especificidad que las pruebas de la peroxidasa y, además pueden combinarse con otras técnicas para determinar la localización de la hemorragia. No obstante, debido al considerable esfuerzo, tiempo y coste que conlleva, se deben reservar para pacientes que presentan problemas diagnósticos especiales. Los procedimientos se basan en la capacidad de unión del cromo radiactivo a los eritrocitos y en el hecho de que éste no se reabsorbe en el tubo digestivo, sino que se excreta en las heces, en donde puede medirse por espectrometría de rayos gamma. A tal efecto se extrae una muestra de sangre del paciente, se mezcla con una solución de citrato que contiene cromo 51 en forma de cromato sódico y vuelve a reinyectarse en el paciente. La mayoría del cromato sódico se une a los eritrocitos y permanece así hasta que éstos son destruidos o se pierden por hemorragia. Posteriormente, las heces contienen cantidades de cromo 51 relacionadas cuantitativamente con el contenido de sangre. Se determina la actividad de los rayos gamma de la muestra de heces y se calcula la pérdida por comparación con la actividad de la sangre.
TOMA DE MUESTRAS PARA SANGRE OCULTA EN HECES:
Si se va a determinar por método de peroxidasas, se llevará una dieta especial y rigurosa: durante los 3 días anteriores a la toma de muestras, que consistirá en un régimen sin carne, embutidos, pescado, huevos, lentejas, espinacas ni plátanos. Tampoco pueden tomarse medicamentos que contengan hierro o hemoglobina y deben evitarse todo tipo de legumbres verdes; sólo pueden tomarse hidratos de carbono (patatas, garbanzos, arroz, etc.), cebollas, leche y pan.
Pigmentos biliares:
Normalmente, las heces contienen estercobilina y estercobilinógeno,que le dan su color habitual. En el examen coprológico de un sujeto sano no debe encontrarse bilirrubina ni biliverdina porque significa que la hemoglobina no se ha degradado correctamente.
La presencia de estos productos se investiga por la reacción de Schmidt-Triboulet (sublimado acético). En esta reacción, según el color de la mezcla de una pequeña cantidad de heces con el reactivo que aparezca:
Sublimado rosa: normal. Presencia de estercobilina
Sublimado verde: biliverdina (bilirrubina escasamente transformada), lo que significa: carácter intestinal alto (donde normalemnte existe biliverdina), por tanto: tránsito acelerado.
Sublimado blanco: acolia. No hay pigmentos biliares en la luz intestinal: ictericia obstructiva.
También se puede investigar la presencia de bilirrubina con la reacción de Grigault o del percloruro de hierro:
5 ml ClH © + 5 ml solución aq. de heces al 2% + 2 gotas de Cl3Fe al 10% . calentar ligeramente
color marrón:...........estercobilina
color verde:.............bilirrubina.
(Si la bilirrubina se encuentra elevada(lo normal es que no exista): ictericia hemolítica. El aumento discreto: tránsito acelerado)

3.- ESTUDIO DE LA DIGESTIÓN

La normalidad de la absorción intestinal depende de una digestión adecuada de los alimentos y de la existencia de una zona intacta y suficiente de células intestinales funcionales.
Cuando alguno de estos mecanismos se ve alterado da lugar a un conjunto de trastornos, caracterizados por el déficit de absorción de sustancias nutritivas denominados síndromes de malabsorción.
Las consecuencias de la malabsorción son la aparición en las heces de productos que no se han digerido y/o absorbido, y la malnutrición, que da lugar a una serie de manifestaciones clínicas como osteoporosis, anemia, edema, hemorragias, infecciones recidivantes debido a la deficiencia de vitamina D, calcio, vitamina K y proteínas.
En las enfermedades pancreáticas (generalmente pancreatitis aguda) y en las hepáticas, la alteración de la absorción se debe a la alteración de la digestión de las grandes moléculas.
En la enfermedad celíaca (enteropatía por hipersensibiliad al gluten) se produce un aplanamiento de las vellosidades intestinales y por tanto, una considerable reducción de la zona de absorción.
La inflamación de la mucosa intestinal puede dañar su capacidad para la absorción de nutrientes; en estas condiciones pueden producirse, además, alteraciones de la flora bacteriana
También se produce disminución del área de absorción en la resección del intestino.
En líneas generales podemos detectar las alteraciones del proceso digestivo en una muestra de heces por los siguientes datos:
- Aparición de principios inmediatos digeridos en elevada cantidad.
- Presencia en las heces de principios inmediatos sin digerir o poco digeridos.
Según la naturaleza de los restos que aparecen alterados en las deposiciones se habla de:
-Esteatorrea: presencia anormal de grasa en las heces.
- Amilorrea: presencia anormal de hidratos de carbono en las heces (almidón).
- Creatorrea: presencia anormal de proteínas en las heces.

Una digestión deficiente en algunos de los tramos del tubo g.i. que se acusa en el examen coprológico por la aparición de restos de alimentos indigeridos,( siempre que el defecto no haya sido compensado en tramos inferiores), prácticamente señala trastorno anterior al colon: gástrico, pancreático, de intestino delgado o linfomesenterial (mesenterio: conjunto de repliegues que fijan las distintas porciones del intestino a las paredes abdominales).
Un estudio riguroso, a fines de investigación, requiere la aplicación de métodos químicos, de balance, conociendo exactamente la proporción de principios inmediatos que han sido ingeridos en la dieta y los que aparecen en las heces. Sin embargo, para el uso clínico corriente bastan la observación macroscópica de la emulsión de heces y el examen microscópico de las cuatro preparaciones clásicas: sin teñir, con lugol, con Sudán y con ácido acético.
En general, una aceleración global del tránsito g.i. determina la presencia de restos groseros de los alimentos en las heces (lientería) y la aparición en el examen microscópico de esteatorrea, creatorrea y amilorrea, aunque no exista un déficit enzimático primitivo.
TOMA DE MUESTRAS PARA ESTUDIO DE PRINCIPIOS INMEDIATOS (DIGESTIÓN):
Debe seguirse la alimentación habitual, siempre que contenga grasas, proteínas y almidones; si falta alguno de ellos debe completarse la dieta añadiéndolo, para que así sea equilibrada. Como ejemplo de dieta puede tomarse un filete a la plancha no demasiado cocido, con guarnición de puré de patatas con mantequilla, un vaso de leche y pan. Esta alimentación se tomará como mínimo 2 días seguidos y la muestra de heces se recogerá el último día. Las heces deben ponerse en un frasco limpio, con cierre hermético y el análisis se realizará dentro de las 12 horas siguientes a la deposición, manteniéndose en nevera a 4ª C.
Examen macroscópico para estudio de la digestión:

Consiste en examinar una muestra de heces, trituradas ligeramente, en busca de restos groseros de alimentos como trozos de carne, fragmentos de féculas, tejido conjuntivo... acompañados en ocasiones de moco. Es un estudio orientativo.

Procesamiento de la muestra

Se tritura ligeramente en un mortero con agua una cantidad de heces del tamaño de una nuez. A continuación se pasa a una placa de Petri y con luz directa y una lupa se realiza el examen alternando sobre fondo oscuro y claro. El moco y el tejido conjuntivo se observarán preferentemente sobre fondo oscuro.

Estructuras observadas

Si la digestión es normal, se verá únicamente un líquido turbio homogéneo. Pueden observarse fibras leñosas, membranas vegetales celulósicas o semillas que no se alteran en un intestino normal, careciendo de importancia diagnóstica.
Una digestión patológica presentará en las heces:
- Restos groseros de alimentos si el tránsito intestinal está acelerado.
- Tejido conjuntivo en forma de membranas o paquetes filamentosos de color blanco o amarillo, o bien formando grumos. Se diferencia del moco por su mayor consistencia.
- Trozos de carne de color gris o marrón.
- Fragmentos de féculas, aparecen en forma de trozos pequeños con diferentes colores y que con una solución acuosa de yodo toman un color azul violáceo o negro.
- Exceso de grasa, que se reconoce en la emulsión de heces por las gotas que flotan.
Examen microscópico para estudio de la digestión:
Proporciona datos más fiables acerca de los trastornos de la digestión. Consiste en el examen de preparaciones frescas y teñidas de las heces en busca de un desequilibrio con predominio claro en la eliminación de un determinado principio inmediato. Puesto que en las heces se observa una gran cantidad de estructuras, sólo nos interesan los restos de principios inmediatos. En este examen no se trata de identificar todas y cada una de las estructuras observadas.
Procesamiento de la muestra
En un mortero se hace una suspensión fina y homogénea de las heces en agua destilada. Si son duras debe trabajarse hasta obtener una papilla que tendrá una consistencia, ni muy fluida ni muy espesa. También puede prepararse en tubo de ensayo con menor cantidad de muestra y mezclando con una asa de siembra o con una varilla fina.
Una vez preparada la suspensión de las heces, se montarán rutinariamente al menos tres preparaciones en fresco que deben ser delgadas para tener una buena observación ya que si hay exceso de muestra se dificultará el examen.

Preparación sin teñir:


Se utiliza para observar cualquier tipo de resto de la digestión, aunque fundamentalmente está encaminada al estudio de los prótidos (creatorrea). También se ven otras estructuras como células sanguíneas, parásitos...
La técnica de preparación consiste simplemente en depositar una gota de la suspensión de las heces entre porta y cubreobjetos evitando la formación de burbujas. Hay que procurar no poner un exceso de suspensión que haría flotar el cubreobjetos y rebasaría la superficie del mismo, ni tampoco una pequeña cantidad que se desecaría rápidamente dificultando la observación detallada.
En la observación microscópica se ven todos los elementos: proteínas, almidones, grasas neutras, ácidos grasos, jabones, restos celulósicos, cristales....
a.- Fibras musculares
Se presentan como estructuras de color amarillo o pardo más o menos intenso, debido a la impregnación por la bilis. En las heces se encuentran normalmente en pequeña cantidad. Su morfología y tamaño dependen del grado de su degradación: si están sin digerir presentan estrías transversales y bordes cuadrados. A medida que se digieren, desaparecen las estrías, los bordes se redondean y disminuye su tamaño.
b.- Fibras conjuntivas
Normalmente no se observan restos de tejido conjuntivo en las heces, y su identificación suele resultar dificultosa. Son características las terminaciones en forma de flecos.
c.- Grasas neutras
Siempre se encuentran en pequeña cantidad en las heces normales. Aparecen como masas amorfas cuando se han guardado en nevera, pero si se calientan o se pone el porta en la llama, se forman gotitas perfectamente redondeadas de tamaño variable, normalmente incoloras aunque también pueden presentar un color amarillo (se tiñen con Sudán III)
d.-Ácidos grasos
Las grasas se descomponen por la lipasa pancreática en glicerol y ácidos grasos; cuando hay déficit de sales biliares cristalizan éstos en agujas largas y estrechas, aisladas o en manojos dispuestos radialmente. Son incoloros y se tiñen de rojo con el Sudán III.
e.- Jabones
Químicamente se trata de sales alcalinas o alcalinotérreas de ácidos grasos. Se presentan en forma amorfa o en escamas y no se tiñen con el Sudán III
f.- Almidón: Se presenta bajo diversos aspectos según su origen y grado de degradación:
- Gránulos de almidón redondeados o en
- Masas amorfas
- En el examen en fresco, al no estar teñidos con lugol, pueden confundirse con huevos de parásitos.
g.- Celulosa: Se presenta bajo diferentes formas:
- Pelos vegetales rígidos, que hay que observar a mayor aumento para descartar que no se trate de una larva de nematodo (en este caso, no tendrían estructuras internas ni cápsula bucal o esófago y su cutícula presenta estrías características de las larvas de estrongiloides)
- Vasos leñosos con formas de muelles o sacacorchos, que pueden semejar larvas de gusanos; también pueden aparecer como anillos sueltos, que se pueden confundir con huevos o quistes.
- Células pétreas
h.- Cristales
-Oxalato cálcico, son los cristales más abundantes en las heces, presentan forma de sobre, proceden de vegetales como las espinacas.
- Fosfato amónico-magnésico, abundantes en las heces alcalinas en putrefacción; tienen forma de tapa de ataúd o, si se ven de lado, forma de barca.
- Cristales de Charcot-Leyden, son incoloros, en forma de rombo con los extremos agudos y de tamaño variable. Provienen de la destrucción de los eosinófilos y aparecen en las heces cuando existe una reacción eosinofílica local en el tubo digestivo, sin paralelismo con eosinofilia sanguínea.
- Otros, cristales de colesterol, que son laminados, transparentes y quebrados en ángulos geométricos; cristales de bilirrubina, etc.
Preparación teñida con Sudán III
Con esta preparación se destacan los restos grasos que pueden aparecer en las heces. El Sudán III es un colorante que tiñe las grasas selectivamente y en caso de esteatorrea se aprecian grandes masas coloreadas de color naranja o rojo, que no pasan inadvertidas. Los ácidos grasos aparecen generalmente en forma de agujas finas y alargadas.
La técnica de preparación consiste en depositar sobre un portaobjetos una gota de la suspensión de heces, añadir una gota de la solución del colorante y homogeneizar suavemente procurando no extender excesivamente la mezcla sobre el portaobjetos. Aplicar calor suave y esperar 2 minutos para que penetre el colorante en las estructuras.
La grasa se reconoce a veces ya macroscópicamente en la emulsión de las heces por las gotas que flotan.
Es un signo de patología (esteatorrea) el que se aprecien más de 60 gotas por campo de elevado aumento. Si la determinación de grasas ha sido cuantitativa, se consideran patológicas las heces que contienen una cantidad total de grasa por encima de un 25%.
Se hallan cifras elevadas en insuficiencia pancreática (esteatorrea de grasa neutra), y en los trastornos de absorción esprueiforme (grupo de afecciones incluidas en los síndromes de malabsorción, cuyo síntoma principal es la esteatorrea (aquí se incluye, entre otras, la enfermedad celíaca)), además de en la insuficiencia biliar (acolia).
La técnica utilizada para el estudio cuantitativo de la esteatorrea es:
Método titulométrico de Van de Kamer: ha sido el procedimiento químico más ampliamente utilizado para la cuantificación de las grasas fecales y sirve como técnica de laboratorio para el diagnóstico definitivo de esteatorrea. Consiste en la determinación cuantitativa de grasa en muestras seriadas de materia fecal, obtenidas mientras el paciente recibe una dieta con cantidades conocidas de grasa. Es mucho más laborioso que el anterior y no mejora significativamente los resultados.
TOMA DE MUESTRAS PARA LA INVESTIGACIÓN CUANTITATIVA DE GRASAS:
Para la investigación cuantitativa de grasa en heces, el paciente deberá llevar una dieta estricta durante 6 días. Estará exenta de grasas, exceptuando una yema de huevo cocida y 3 cucharadas rasas de mantequilla al día si es un niño. Los adultos harán la misma dieta duplicando la dosis de ingestión de huevo y grasas. Las heces se recogen en su totalidad y por separado los 3 últimos días y se guardan congeladas hasta que se lleven al laboratorio, donde se investigarán las grasas por el método de Van de Kamer.
Preparación teñida con lugol doble
Se utiliza para destacar los hidratos de carbono en la muestra de heces.
La técnica de preparación consiste en colocar sobre el portaobjetos una gota de la suspensión de heces y añadirle una gota de lugol doble, homogeneizar, esperar 2 minutos y observar como en los casos anteriores. Los almidones toman un color de azul-violáceo al negro, pasando por todos los tonos de violeta. Las células de almidón aparecerán con menos color a medida que están más digeridas. Cuando aparecen sin teñir, indican tránsito acelerado del alimento.
Algunas células tienen una cubierta que no es atravesada por el lugol y no se tiñen, por lo tanto, para el estudio de almidones se usa patata y zanahoria, que poseen células con almidón fáciles de teñir.
La amilorrea consiste en la presencia de restos de almidón sin digerir y células de patata en las heces. Su examen tiene menos interés clínico que el de los d+ ppios inmediatos, pero sirve para atestiguar un defectuoso ataque de la celulosa en el ciego ligado a un tránsito acelerado a través del colon.
Aparece en:
Ingestión excesiva de feculentos, con o sin defectos de insalivación y masticación.
Insuficiencia pancreática (+ esteatorrea y creatorrea)
Dispepsia de fermentación
En toda diarrea aguda con tránsito acelerado, desde tramos altos.
Las heces se pueden analizar para su contenido en azúcares por cromatografía o por uno de los métodos semicuantitativos inespecíficos para azúcar en orina adaptado para el análisis de heces. Con este fin es adecuada la utilización de la tableta Clinitest.
- Montaje en fresco con solución de ácido acético al 40%:
Con este método los restos de tejido conjuntivo se desintegran y el moco aparece con aspecto fibroso más destacado.
Sirve para diferenciar el tejido conjuntivo del moco.
Para completar el estudio en caso de duda, a estas preparaciones se pueden añadir:
- Montaje en fresco con solución alcohólica de Eosina al 10%
Se utiliza para diferenciar claramente las fibras musculares que aparecerán de color rojo-anaranjadas.
OTRAS PRUEBAS DE LABORATORIO DE DIGESTIÓN-ABSORCIÓN DE P. INMEDIATOS

Pruebas de laboratorio para la malabsorción de las grasas.
El contenido de grasa normal de las heces consiste en ácidos grasos, sales de ácidos grasos (jabones) y grasas neutras. Existen varios métodos para la determinación de la grasa fecal:
Prueba del aliento: consiste en la determinación de 14 CO2 tras la ingestión de triglicéridos marcados con 14C.
Determinación de carotenoides en el suero: los carotenoides constituyen un grupo de compuestos que son los principales precursores de la vitamina A en el hombre. La absorción de los carotenoides en el intestino depende de la presencia de grasas en la dieta y de su absorción normal. Como los carotenoides no se almacenan en el cuerpo en grado apreciable, la carencia de estas sustancias en la dieta o los trastornos de la absorción de lípidos en el intestino pueden provocar una disminución de sus niveles séricos. Esto constituye una prueba selectiva, simple y útil para la esteatorrea.
Pruebas de laboratorio para la malabsorción de hidratos de carbono.
Las amilasas salivales y pancreáticas hidrolizan el almidón y el glucógeno a disacáridos, los cuales son escindidos por las disacaridasas localizadas en las microvellosidades intestinales. Así la lactosa se rompe en glucosa y galactosa; la sacarosa en glucosa y fructosa, y la maltosa en dos moléculas de glucosa. Los monosacáridos, tales como la glucosa y la galactosa, son absorbidos por transporte activo.
La absorción de disacáridos disminuye por deficiencias de sacarasa, lactasa, enfermedad celíaca, gastroenteritis, etc. (enf celíaca:los pacientes responden anormalemente desde el punto de vista inmunológico a la presencia de gluten en la dieta. Esto provoca una alteración de la mucosa intestinal que reduce drásticamente la superficie de absorción del intestino, dando lugar a un cuadro de malabsorción. Aparece en la infancia y está caracterizada por esteatorrea, anemia, raquitismo, retraso del crecimiento, alteraciones histológicas de la mucosa yeyunal e intolerancia al gluten.)
Los disacáridos no hidrolizados o los monosacáridos no absorbidos debido a deficiencia en el transporte, son osmóticamente activos y de aquí que ocasionen secreción de agua y electrolitos en el intestino delgado y en el grueso, lo que produce diarreas prolongadas, distensión abdominal y flatulencia.
Las pruebas de exploración selectiva para las deficiencias de disacaridasas incluyen la prueba de ingestión oral del disacárido sospechoso para reproducir la sintomatología abdominal, seguida del análisis de las heces. (Las heces suelen acuosas, ácidas, explosivas y fermentativas)
Se pueden utilizar pruebas de tolerancia oral a un azúcar específico como la lactosa o sacarosa para establecer la intolerancia a un carbohidrato específico.
Se pueden utilizar las siguientes pruebas de laboratorio para demostrar la intolerancia a los carbohidratos:
Prueba de tolerancia a la lactosa: esta prueba va a detectar la absorción anormal de dicho azúcar, que se produce por una deficiencia en el sistema enzimático mucoso de la enzima lactasa.
En esta prueba se administran 50 g de lactosa disueltos en 400 ml de agua. El procedimiento consiste en recoger una muestra de sangre basal y muestras de sangre en diferentes tiempos, evaluando la glucemia, igual que en la prueba de tolerancia a la glucosa para diabéticos .(hay que tener en cuenta que la lactosa se hidroliza en glucosa y galactosa mediante la lactasa).
Prueba de absorción de la D- xilosa: la D-xilosa es una aldopentosa que se absorbe fundamentalmente en el intestino delgado de forma pasiva (aprox. el 60%), siendo excretado el resto directamente en la orina. Su absorción satisfactoria refleja la integridad del área del intestino delgado.
El método consiste en administrar una sobrecarga oral de D- xilosa y determinar la xilosemia al cabo de 1 hora de dicha administración (a las dos horas en personas de edad, ya que el pico de absorción se suele retrasar en ellos), o bien la concentración en la orina recogida durante las 5 horas siguientes a la sobrecarga oral. La determinación de D-xilosa en sangre tiene mayor diagnóstico que en la orina, ya que en ésta diversas circunstancias pueden alterar los resultados.
En la determinación de la D-xilosa, deben seguirse las siguientes pautas:
- El paciente debe guardar ayuno al menos durante las 8 horas previas a la prueba y mantenerlo hasta su finalización.
- El paciente no deberá ingerir fármacos que puedan alterar dicha determinación.
- La dosis a administrar de D -xilosa ha de ser de 25 g para el paciente adulto y de 5 g para niños menores de 8 años. Esta dosis deberá administrarse disuelta en agua y se deberá ingerir en su totalidad en un plazo no superior a 10 minutos.
OBSERVACIÓN DE PARÁSITOS EN HECES

Recogida de muestras para estudio de protozoos y helmintos
El diagnóstico de las enfermedades parasitarias se establece normalmente por la demostración morfológica de los parásitos o por el hallazgo de huevos o quistes de los mismos.
Para el estudio de protozoos y helmintos en heces es importantísimo que el análisis se lleve a cabo minuciosamente y que la recogida de la muestra se haya realizado de forma adecuada siguiendo los siguientes pasos:
1.- Es conveniente que el paciente antes de emitir la muestra para el análisis lleve una dieta libre de residuos (eliminación de fibras vegetales y féculas) durante tres o cuatro días, esto facilita la identificación de los parásitos evitando el peligro de confundirlos con residuos.
2.- Conviene evitar que el paciente ingiera antibióticos o medios de contraste unos días antes de emitir la muestra para estudio. ya que estas sustancias pueden destruir cierta cantidad de organismos, particularmente protozoos.
3.- El recipiente de recogida debe estar limpio, seco y a ser posible estéril.
4.- Las muestras estarán libres de orina y no contaminadas con otros materiales, así como correctamente identificadas.
5.- Siempre que se sospeche infección por protozoos se puede administrar algún purgante al paciente para una mejor identificación, salvo purgantes grasos o supositorios, pues dificultan la observación.
6.- El examen se debe realizar lo más rápidamente posible, en caso contrario, las heces se refrigerarán convenientemente.
7.- es recomendable efectuar análisis sobre 3 muestras de heces en días diferentes.
Principales técnicas empleadas para la observación de parásitos en heces.
En el examen parasitológico se efectuará primero el examen macroscópico y después el microscópico.
Examen macroscópico
Se realiza siempre que se espere encontrar macroparásitos como, por ejemplo Enterobius vermicularis, Taenia saginata, etc. Este examen se realiza con la ayuda de lupas sencillas y puede ser, en ocasiones, suficiente para determinar las especies más frecuentes.
E vermicularis: nematodo, oxiuro, q habita en porciones superiores del i grueso, muy frecuente en recto de los niños, provocando prurito y trastornos reflejos.
T saginata: vive en i humano y su larva (Cysticercus bovis) en músculos y órganos del buey.
Echinococcus: vive en i del perro. Sus larvas producen el quiste hidatídico.
T solium: 3 metros. Vive en i humano y en estado de larva en los músculos de los cerdos.
Examen microscópico
Se van a realizar preparaciones entre porta y cubre en fresco o teñidas. Existen distintas técnicas como son:
a.- Montajes húmedos con suero fisiológico y yodo.
b.- Procedimientos de concentración, como son:
- Técnica de sedimentación o concentración en formalina-éter (Método de Carlés- Barthelemy).
- Técnica de centrifugación y flotación con sulfato de zinc (Método de Faust).
c.- Técnicas de tinción permanente.
Técnica de la hematoxilina férrica.
d.- Técnica de la tira de celulosa para el diagnóstico de las infecciones por lombrices (Oxyuris (o enterobius) vermicularis).
HECES. COPROCULTIVO
Las afecciones gastrointestinales de etiología microbiana pueden estar producidas por una gran variedad de gérmenes, ya sea directamente por sí mismos penetrando en el intestino y desplazando a la flora autóctona allí existente; o indirectamente, por la secreción de diversos fermentos y toxinas que alteran la motilidad y permeabilidad de la membrana intestinal.
La primera deposición del recién nacido (meconio) es estéril, pero a las pocas horas, el contenido intestinal queda poblado de gérmenes. Cuando el lactante es alimentado con leche materna, la flora está constituida casi exclusivamente por anaerobios grampositivos. Si el lactante es nutrido artificialmente, los anaerobios disminuyen a favor de los anaerobios gramnegativos.
La dieta alimenticia varía la composición de la flora intestinal del adulto; así, si la nutrición se hace principalmente con proteínas, aumenta la flora gramnegativa, y cuando predominan los hidratos de carbono se favorece la presencia de la grampositiva.
Entre los principales patógenos intestinales podemos encontrar los siguientes:
a.- Virus: Rotavirus, Enterovirus, Astrovirus...
b.- Protozoos: Entamoeba histolítica, Giardia lamblia.
c.- Levaduras: Cándida albicans.
d.- Bacterias: Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae, Escherichia coli....
Obtención de la muestra
La obtención de la muestra se hará depositando directamente la misma en un recipiente estéril, para lo cual puede servir una placa de Petri o un frasco de boca ancha. En caso de no ser posible esta toma directa, se recogerá con una cuchara estéril alguna porción del material fecal recién emitido, que no haya entrado en contacto con el orinal, y se verterá en un contenedor estéril.
El producto así recogido se debe sembrar inmediatamente, incluso en la misma habitación del paciente si ello es posible, pues algunos patógenos intestinales, concretamente Shigellas y algunas especies de Salmonella, sobreviven muy poco tiempo a los cambios de pH que sufren las heces en contacto con el ambiente.
PREGUNTAS DE EXAMEN
1. Conservación de las heces
2. Examen macroscópico de las heces: Relaciona:
Cremosas y pegajosas (mantequilla) lientería
Sopa de arroz estenosis colon distal o recto
Apreciables restos de alimentos melena
Partículas de moco grandes esteatorrea
Deposiciones estrechas y acintadas porción inferior int. Grueso
Puré guisantes cólera
Moco finamente dividido fiebre tifoidea
Pegajosa y oscura porciones altas tracto gastrointestinal
3. Cómo puede aparecer la sangre en las heces
4. Cómo se realiza la prueba de la bencidina
5. Toma de muestras para sangre oculta en heces
6. Cómo se pueden detectar en general las alteraciones del proceso digestivo con una muestra de heces
7. Cuáles son las pruebas clásicas de estudio de la digestión en heces. Indica brevemente para qué se usa cada una
8. Cómo se realiza el procesamiento de la muestra en el examen macroscópico de heces
9. Cómo se realiza el procesamiento de la muestra en el examen microscópico de heces
10. Cuándo aparecen los cristales de Charcot-Leyden en heces
11. A partir de que cifras se considera que unas heces tienen una cantidad demasiado elevada de grasa
12. Toma de muestras para investigación cuantitativa de grasas
13. Para qué se determinan carotenoides en suero. Explícalo brevemente
14. Obtención de muestras de heces para coprocultivo